Come ogni anno, al termine delle festività natalizie, chi più chi meno ha ecceduto nell'introito alimentare, riducendo in maniera direttamente proporzionale l'attività fisica. Per cui l'imperativo corrente è "dimagrire". E subito si mettono in essere i soliti comportamenti, quasi sempre errati, quali un'immediata ferrea restrizione dietetica quanto inutile perché la perdita di peso è un'azione lenta. Se poi si inizia a proiettarsi nella prossima estate, dove il confronto fisico non concede sconti, il fallimento e il disastro emotivo diviene una certezza. E infatti quasi sempre, quando ormai maggio è inoltrato, si cerca disperatamente di fare qualunque cosa per recuperare un po' di armonia con il proprio fisico, con risultati mai come quelli desiderati e molto spesso con una frustrazione importante che rovinerà la stagione estiva per il mancato raggiungimento dell'obbiettivo. Al raggiungimento di questo stato spesso concorrono errate convinzioni salutistiche divulgate anche attraverso i media, o peggio pessime abitudini o ricorrere a strategie alimentari scorrette fai da te, spesso prive di fondamento scientifico.
Infatti, come ben sappiamo, l'eccesso ponderale, soprattutto quando diventa obesità, comporta una predisposizione a tutte quelle patologie cardiovascolari e dismetaboliche, in primis il diabete, che quando sono associate diventano una delle maggiori cause di morte. Purtroppo e troppo spesso l'ingannevole pubblicità votata a un atteggiamento consumistico di profitto, illude tante persone promettendo di riprendere il proprio peso forma, aggiungendo nel loro ingannevole messaggio, senza bisogno di attività fisica, aggravando così un quadro di per se già tragico. Se invece si vuole affrontare il problema con scienza e coscienza, basta considerare alcuni punti per capire che l'approccio dietetico e comportamentale è tutta un'altra cosa. Il mantenimento a lungo termine di un peso corporeo costante richiede l'integrità di un fine sistema di regolazione del bilancio energetico. Questa estrema precisione nel controllo della spesa energetica può essere raggiunto solo grazie all'intervento di innumerevoli fattori che si integrano in un complesso sistema di feedback la cui ridondanza è garanzia del mantenimento dell'omeostasi ponderale ed energetica che ha conferito un vantaggio per la sopravvivenza durante l'evoluzione della specie.
Infatti il sistema centrale di controllo dell'assunzione di cibo è stato modellato da milioni di anni di evoluzione per conservare e accumulare l'energia degli alimenti, in un ambiente dove i nutrienti non erano costantemente disponibili e potevano essere raggiunti solo grazie a una spesa energetica (lavoro muscolare). A tal fine si è creato un sistema che a livello ipotalamico integra influenze corticali e sensoriali con messaggi di adiposità periferica (segnali a lungo termine) e di sazietà (segnali a breve termine). Il sistema non regola solamente l'assunzione di cibo, ma agisce anche sulla periferia, influenzando il dispendio energetico. Caratteristica fondamentale del sistema che controlla l'omeostasi energetica è la ridondanza delle vie e dei meccanismi che concorrono a ottenere uno stesso effetto.

SEGNALI DI ADIPOSITÀ

I principali segnali di adiposità (cioè di quantità di energia accumulata nel tessuto adiposo) sono l'insulina e la leptina. Ambedue gli ormoni hanno recettori specifici situati nell'ipotalamo, soprattutto nel nucleo arcuato, e influenzano negativamente l'attività dei neuroni che producono NPY e AgRP, e positivamente l'attività dei neuroni che producono pro-oppiomelanocortina (POMC) - alfaMSH e cocaine-amphetamine-regulated transcript (CART). L'NPY stimola l'assunzione di cibo, il CART e, in misura maggiore, l'alfa-MSH hanno invece azione anoressizzante. Alfa-MSH esercita la sua azione legandosi al recettore 4 delle melanocortine (MC4). L'AgRP, una proteina che legandosi al recettore MC4 antagonizza l'effetto dell'alfa-MSH, ha un effetto oressizzante, cioè stimolante l’appetito. I messaggi che derivano dal nucleo arcuato agiscono su neuroni di secondo ordine situati nel nucleo paraventricolare (PVN) e nelle aree perifornicali (PFA) e dell'ipotalamo laterale (LH). I neuropeptidi del PVN riducono l'assunzione di cibo (CRI-1, TRH, ossitocina), mentre le molecole delle PFA/LH hanno un effetto oressizzante, (oressina, ormone che concentra la melanina (MCH).
Appare chiaro anche da questo piccolo e limitatissimo sunto che la presa in carico di un paziente con aumento ponderale debba seguire una valutazione clinico anamnestica strumentale atta a verificare la presenza o meno di patologie, la capacità muscolare, la postura. E soprattutto il corretto inquadramento della flora microbica intestinale, il secondo cervello come spesso viene denominato, il macro e il microbiota.

CAMBIO DI PERCORSO

Molto importante valutare l'adulterazione e la sofisticazione dei cibi che si esegue oggi per avere una maggiore durata o una migliore palatabilità, soprattutto quelli prodotti con le sostanze primarie, quali per esempio il grano o il riso. Infatti molti conservanti ed adulteranti hanno già iniziato a determinare l'aumento dell'espressione di alcuni oncogeni, i quali determinano, una volta attivati, uno stato di ossidazione permanente, da cui con un'infiammazione cronica cellulare che in un tempo medio lungo, stimolano la proliferazione dei tumori del tratto digerente e non. Da qui l'importanza del microbiota.
La sola pratica della misurazione della circonferenza addominale (valori normali nell'uomo inferiori a 102 cm e 88 cm nella donna) ha permesso di dimostrare la drastica diminuzione dei fattori di rischio in tutti quei pazienti che si sono sforzati di rientrare nei valori normali e rimanerci. Infatti il primo risultato utile che la perdita di peso comporta è il rapido decremento dei valori pressori o la normalizzazione della pressione arteriosa. Sempre all'interno del percorso didattico viene valutato l'approccio al paziente prendendo in considerazione sia i casi semplici, come quello in cui la richiesta sia la perdita di pochi chili, sia i casi più complessi, in cui deve essere considerato l'aspetto psicologico, clinico e motorio. Infatti i pazienti obesi che hanno anche patologie associate devono essere "guidate" nel ripristino completo della funzionalità dell'intero organismo. Imparare a interpretare la valutazione di un diario alimentare e fare un'anamnesi alimentare, non permette solamente di conoscere un elenco di alimenti e il loro apporto calorico, bensì di interagire molto profondamente con il paziente entrando con un'altra modalità nella sua sfera privata, spesso misconosciuta o inconsciamente nascosta dallo stesso.
Conoscere la capacità metabolica dell'organismo e i gli spin off che la regolano diventano la base di partenza per ogni terapia dietetica. Infatti verranno presi in considerazione tutti gli strumenti diagnostici che possano monitorare l'evoluzione della terapia e i suoi risultati. Impedenziometria, adipometria, cardiofrequenzimetro, accelerometria (orm bend) sono le metodiche che consentono non solo di valutare lo stato attuale e di seguirlo nel tempo, ma soprattutto permettono di intervenire durante il percorso, per eventualmente correggere, aumentare, modulare la terapia dietetica e quella motoria. Infatti l'attività motoria diventa cardine della strategia terapeutica, e viene prescritta al pari di una terapia farmacologica con intensità, frequenza, e durata. In soli cinquant'anni, grazie alla modernizzazione, l'attività fisica, non solo quella ludica da palestra, ma soprattutto quella di attività giornaliera (LAF), è diminuita tra i ragazzi di età tra i 5 e 18 anni, di oltre il 50% con ripercussioni negative sull'omeostasi e regolazione ormonale estremamente gravi. Da quanto sopra esposto è chiaro che la Dietoterapia, se esercitata bene, non può essere relegata a una mera somministrazione di alimenti secondo una lista di proscrizione, o peggio dalla somministrazione di prodotti dietetici e integratori, che abbiano come fine ultimo una riduzione di peso, segnato sulla bilancia. Questo tipo di approccio porta al fallimento certo nel breve periodo perché se non si motiva il paziente e si lavora anche sul suo aspetto psicologico, la non rimozione della causa del problema comporterà la ricaduta con risultati ancora peggiori della partenza. Qualunque cosa noi medici ci accingiamo a fare, sia essa semplice o complessa, mettiamoci sempre nella condizione prima di agire di pensare che "non vogliate negare l'esperienza, di retro al sol, del mondo senza gente. Considerate la vostra semenza: fatti non foste per viver come bruti, ma per seguir virtude e conoscenza" (Dante Alighieri). Faremo certamente bene, e a tutti buon appetito.


L’ambulatorio medico - Prof. Giorgio Maullu - anno XIX n. 56

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