CENNI DI ANATOMIA

I tendini sono formazioni anatomiche di consistenza fibro-elastica interposte tra ossa e muscoli attraverso la giunzione osteotendinea (entesi) e la giunzione muscolo-tendinea.
I tendini flessori dal ventre muscolare al polso hanno un apparato di scorrimento uguale a tutti i tendini con guaine.
Entrano nella mano attraverso il tunnel carpale dove sono disposti in tre strati: superficialmente i flessori superficiali del 3° e 4° dito, in un secondo strato i flessori superficiali del 2° e 5° dito e più profondamente i flessori profondi delle 4 dita lunghe ed il flessore lungo del pollice. Al polso e al palmo tutti i flessori delle dita lunghe sono contenuti in un'unica guaina sinoviale che consente lo scorrimento dei tre strati.
A livello delle dita, i tendini delle dita lunghe scorrono in particolari canali osteo-fibrosi con un'organizzazione molto complessa. A livello della prima falange il flessore superficiale si divide in due linguette piatte che circondano con andamento elicoidale il tendine flessore profondo portandosi dorsalmente ad esso per espandersi e ricongiungersi sulla faccia volare della seconda falange. In questo modo il flessore profondo diventa superficiale. Si chiamano anche perforante il profondo e perforato il superficiale. A livello delle articolazioni metacarpo-falangee (MF), interfalangee prossimali (IFP) e distali (IFD) non vi sono pulegge ma un apparato fibroso costituito da fasci trasversali e da fasci principali obliqui a croce di S. Andrea. Le pulegge sulle falangi, hanno la funzione di tenere i tendini fissati contro il piano osseo per evitare che si sollevino con la cute nella flessione.

ESAME OBIETTIVO

Per esaminare i flessori superficiali si bloccano sul piano del tavolo 3 delle 4 dita lunghe chiedendo al paziente di flettere il dito lasciato libero (prima il 2°, poi il 3°, il 4° e il 5°). Il dito si flette nell'articolazione IFP e non nell'IFD.
I flessori profondi si esaminano bloccando in estensione tutte le dita fino alla 2° falange e chiedendo di flettere la terza.
Per il flessore lungo del pollice si blocca in estensione la 1° falange facendo flettere la 2°. Il flessore breve è difficile da valutare. Si può valutarlo solo in pazienti molto destri, chiedendo loro di flettere la MF a IF estesa.

LESIONI DEI TENDINI

LESIONI ATRAUMATICHE:

Tra queste distinguiamo quelle secondarie a patologia di natura dismetabolica e quelle secondarie a patologie infiammatorie croniche o iatrogene.
Per esempio nel paziente reumatoide si possono avere la rottura dei flessori della mano all'interno di un dito come conseguenza di una tenosinovite infiltrante o a livello del polso a causa dell'usura tendinea provocata dall'osso specialmente a carico del tendine flessore lungo del pollice.
La rottura di una bandelletta superficiale può causare un dito a scatto; la rottura del tendine profondo o del superficiale possono causare, se non diagnosticate, delle rigidità articolari secondarie difficilmente trattabili in seconda istanza se non con una chirurgia di salvataggio.

LESIONI TRAUMATICHE:

Le lesioni tendinee possono essere di vario tipo:

• nette da taglio

• lacero contuse

• da rottura sottocutanea

• da avulsione dell'inserzione ossea.

Sono spesso associate a lesioni della cute, vascolari, nervose, ossee e articolari. La diagnosi di una lesione tendinea da ferita può essere facile se si vede il tendine sezionato o il capo distale o l'assenza del prossimale che è stato stirato dal muscolo; può essere meno facile se si tratta di ferita irregolare o di rottura sottocutanea e verrà fatta sulla base dell'atteggiamento e della funzione.
Per esempio in caso di una rottura del flessore profondo, il dito si flette nella MF e nella IFP ma non nella IFD che rimane estesa. Nel caso di una rottura dei 2 tendini si ha la flessione della MF ma non delle IF.
La rottura isolata del superficiale non è facile da diagnosticare; infatti, si evidenzia solo in un secondo momento, quando si ha deformità a collo di cigno per iperestensione della IFP.

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE

Nella riabilitazione di questo tipo di lesioni è molto importante la mobilizzazione precoce che permette di intervenire sulla cicatrizzazione al fine di formare aderenze di tipo elastico per un migliore scorrimento tendineo.
La mobilizzazione va attuata proteggendo la sutura da un eccessivo stress e il tendine dal rischio di rottura. Le ortesi sono lo strumento principale di protezione.
Prima della mobilizzazione è fondamentale controllare la presenza di edema che potrebbe essere causa di rigidità; in tal caso si può applicare un semplice bendaggio compressivo raccomandando al paziente di tenere l'arto in scarico. Se l'edema persiste il paziente verrà inserito in trattamento e sottoposto a LDM (linfodrenaggio manuale) e alle terapie del caso (idrogalvanoterapia e ultrasuonoterapia in acqua). All'inizio di ciascuna seduta il dito sarà mobilizzato passivamente e progressivamente fino ad ottenere la flessione completa. Il terapista insegnerà al paziente a eseguire i movimenti in maniera autonoma ed a ripeterli più volte al giorno.

ESERCIZI SPECIFICI

• Place and hold (mettere e tenere): è un esercizio indicato per il graduale passaggio dal lavoro passivo alla contrazione volontaria; consiste nel posizionare passivamente il segmento e chiedere al paziente di mantenere tale posizione

• Place and push (mettere e spingere): questo esercizio consiste nel portare attivamente o passivamente le dita a contatto con un oggetto

• Esercizio dei tre pugni o di scorrimento differenziato: serve a favorire lo scorrimento selettivo del flessore superficiale, a pugno piatto, del flessore profondo, a pugno a uncino, e di entrambi a pugno pieno.

Il recupero completo si otterrà attraverso la rieducazione della flessione ed estensione dei movimenti elementari della mano e delle dita; gli esercizi di flessione non possono essere dissociati da quelli di estensione in quanto movimenti sinergici per il movimento di prensione; è importante, quindi, ricostituire attraverso la kinesiterapia attiva la sinergia tra i vari muscoli per il ripristino degli schemi motori.
A questo scopo può essere utile l'ausilio dell'elettroterapia di stimolazione che, oltre a guidare il paziente nel ripristino degli schemi motori, serve a restituire tono-trofismo ai muscoli.
Un altro trattamento importante è sicuramente quello della/e cicatrice/i, anche con ausilio di farmaci locali specifici fibrolitici, in quanto possono essere causa di una limitazione funzionale importante. La cicatrice è trattata con massaggi atti ad ammorbidirla e ad eliminare eventuali aderenze con i tessuti sottostanti.
In conclusione, il completo recupero della mano è di estrema importanza perché la persistenza di un'alterazione (muscolare, osteo-articolare, capsulo-legamentosa, tendinea) è fonte di limitazioni funzionali che possono divenire permanenti.


Dr. Giuseppe Caruso e coll.